Não é tão simples quanto parece: quando morremos, milhares de partes do nosso corpo estão na ativa tentando reverter o processo. E muita coisa ainda acontece depois que damos o último suspiro. É o que mostra esta matéria da Superinteressante.

Quando Steven Thorpe chegou ao Hospital Universitário de Coventry, no Reino Unido, a equipe médica disse à família que não havia mais nada a fazer. O adolescente de 17 anos havia sofrido ferimentos gravíssimos na cabeça em um acidente de carro e os danos no seu cérebro eram irreversíveis. O diagnóstico era morte encefálica. Mas a família não perdeu as esperanças. O procedimento que comprova a ausência total de atividade cerebral foi realizado mais três vezes, até que o quinto exame revelou ondas cerebrais fraquíssimas – o que significava uma chance de sobrevivência. Duas semanas depois, Steven acordou do coma e começou a se recuperar. O caso, que chamou a atenção da medicina em 2008, mostra que o limite entre a vida e a morte é mesmo tênue. Se um procedimento errado quase acabou com a vida de um jovem em pleno século 21, dá para imaginar por que a morte ainda assusta até mesmo os médicos.

Duzentos anos atrás, quando não existiam aparelhos que identificam os sinais vitais, os diagnósticos errados para o fim da vida eram frequentes. Em 1846, a Academia de Ciências de Paris aceitou que a morte significa a ausência de respiração, de circulação e de batimentos cardíacos. Mas mais de um século depois, outro francês, Paul Brouardel, concluiu que o coração não sustenta a vida sozinho. Uma pessoa decapitada pode ter batimentos cardíacos por uma hora, o que não quer dizer que ela esteja viva. Quando surgiram os respiradores artificiais nos anos 1950, os critérios para definir o fim da vida ficaram ainda mais confusos. Ficou decidido que ele acontece quando as células do cérebro param totalmente de funcionar e desligam o encéfalo, a parte do sistema nervoso central que controla funções automáticas, como a respiração e a circulação. Geralmente, isso acontece depois de acidentes ou AVCs. A morte cerebral permite a doação de órgãos – já que o resto do corpo continua em pleno funcionamento e imune à dor (embora ainda existam relatos de reações parecidas com às da dor na hora da retirada dos órgãos, como batimentos cardíacos acelerados e pressão alta).

Na teoria, o cérebro é como a placa mãe de um computador. Quando ela queima, a máquina não funciona mais, mesmo que todas as outras peças ainda estejam em bom estado. A explicação parece simples. Mas daí a identificar com precisão quando isso acontece é outra história. De certa forma, a primeira definição de morte, a da ausência de circulação e respiração, não está totalmente errada. Estima-se que em 99% dos casos são as falhas no coração e no pulmão que encerram de vez a vida (só 1% dos casos tem origem na morte cerebral). Pense de novo na analogia do computador. O sistema coração-pulmão é a bateria da máquina, que garante o funcionamento das outras peças. Quando essa bateria descarrega, você pode continuar usando o computador ligado à tomada. É o que acontece com grávidas que não têm mais sinais cerebrais, mas que são mantidas “vivas” por aparelhos até dar à luz. De acordo com Dick Teresi, autor do livro The Undeath, desde 1981, pelo menos 22 mulheres tiveram bebês mesmo estando mortas clinicamente. Seus corpos estavam vivos – mas o cérebro já não os controlava mais.

Para compreender a morte, é preciso entender como trabalha a nossa “bateria”. O coração funciona com estímulos elétricos que provocam a contração (que joga o sangue para frente) e o relaxamento (que o enche novamente). É muito importante que esses movimentos sejam sincronizados. Se o coração bater rápido demais, não dá tempo de enchê-lo totalmente e a quantidade de sangue bombeada para o corpo diminui. Bater devagar demais também não é bom sinal, pelo mesmo motivo: vai faltar sangue para manter as condições vitais. Isso é especialmente perigoso para os pulmões. Sem sangue por lá, eles não levam mais oxigênio para as células. Sem oxigênio não há metabolismo e, bem, sem metabolismo as células morrem. Para um médico, a ausência de batimentos cardíacos é uma corrida contra o tempo. “Depois de 8 minutos, a chance é extremamente pequena”, diz o cardiologista Diego Chemello, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Em 2012, porém, o jogador de futebol congolês Fabrice Muamba ficou 78 minutos com o coração parado, e até hoje ninguém sabe como ele retornou a bater. O mais provável é que a atividade elétrica do coração dele nunca tenha zerado totalmente e o oxigênio que ele recebeu por aparelhos tenha garantido sua sobrevivência. Além das batidas irregulares, a parada cardíaca pode ser causada por um infarto, responsável por 70% das mortes súbitas no Brasil. O sangue que chega ao coração pela artéria coronariana vem cheio de glicose, ácidos graxos e sais minerais que controlam a atividade elétrica do músculo. Se essa artéria é obstruída por gordura, o suprimento de nutrientes é interrompido e acontece uma pane elétrica. De fato, o infarto é um problema elétrico. Por isso que o aparelho preferido dos paramédicos de séries de TV se chama desfibrilador. O impacto do choque é de 200 joules, o suficiente para acender uma lâmpada de 100 watts por dois segundos – e para botar nosso coração no ritmo.

Se o coração parar de bater, a circulação é interrompida na mesma hora. Nos três primeiros minutos, a recuperação é quase certa porque o organismo tem reserva de oxigênio e nutrientes (sim, toda a nossa vida só deixa três minutos de economias). Mas isso logo acaba e as células param de funcionar. As do cérebro puxam a fila. É nos neurônios que são feitas as reações químicas e elétricas mais complexas do corpo, que mais precisam de oxigênio. Para se ter uma ideia, o tecido cerebral recebe 10 vezes mais sangue que o muscular, que realiza uma função mecânica e bem menos complicada. “Depois de cinco minutos, pode haver danos permanentes”, diz o cardiologista Guilherme Fenelon. A consequência pode ser perda da fala ou dos movimentos, por exemplo. Mas também pode ser bem mais esquisita: em 2011, a escocesa Debbie McCann acordou de um derrame com um problema que fez sua fala ficar parecida com sotaque italiano. E teve também o caso do jogador de rúgbi que saiu do armário depois de um AVC. No fim das contas, seu corpo não foi feito para viver para sempre. No fim, o coração vai parar de bater, a respiração vai cessar e, como uma lâmpada, o cérebro vai se apagar.

Uma nova morte

Ela era a única certeza que tínhamos na vida. Agora, os avanços da ciência estão criando dúvidas que nunca tivemos antes e revolucionando o jeito como encaramos a morte

Em 1993, a assaltante Trisha Marshall, de 28 anos, foi internada num hospital da Califórnia com um tiro na cabeça e grávida de 17 semanas. Na UTI, a falência do seu cérebro foi diagnosticada. Seguindo os padrões médicos e legais, Trisha foi considerada morta. Mas o corpo demoraria a sair do hospital. A pedido da família, os médicos optaram por mantê-lo respirando por aparelhos até que o filho nascesse. E ele nasceu. Foi dado à luz por mulher clinicamente morta havia 3 meses. A história de Trisha mostra um avanço espetacular da ciência. Graças a aparelhos que reproduzem a função dos órgãos vitais, a medicina consegue manter funcionando, por tempo indeterminado, um corpo com quadro irreversível. Quanto mais olhamos para as conseqüências dessa novidade, porém, mais fica claro que ainda não aprendemos a lidar com ela. Como a pesquisa em células-tronco e o aborto exigem uma resposta sobre quando começa a vida, assunto da edição de novembro da Super, os avanços da medicina atingem a outra ponta do debate: um corpo que funciona é um corpo vivo? Quando exatamente morremos?

Basta lembrar as polêmicas que esquentaram 2005 para perceber os problemas causados pela dificuldade de responder a essa pergunta. Em março, a decisão sobre manter ou não a alimentação de Terri Schiavo, que vivia em estado vegetativo havia 15 anos, parou os EUA e envolveu do presidente Bush à Suprema Corte. Em Franca, interior de São Paulo, Jeson de Oliveira tentou na Justiça autorização para a eutanásia do filho, inconsciente e desenganado pelos médicos por causa de uma doença degenerativa. No cinema, os ganhadores do Oscar de melhor filme e melhor filme estrangeiro, Menina de Ouro e Mar Adentro, falam sobre a vontade de morrer. E dão a dica: a postura que adotamos diante da morte está passando por uma profunda e barulhenta transformação.

Dúvidas sobre o momento da morte surgiram no século 18, quando relatos de pessoas enterradas vivas assustavam a Europa. Em 1740, o anatomista francês Jacques-Bénigne Winslow publicou artigo levantando dúvidas sobre como comprovar que alguém estava de fato morto. E em 1785, o médico britânico William Tossach provou que um homem afogado (e dito morto) poderia ser ressuscitado ao encher seus pulmões de ar. Nesse período foram inventados os mais bizarros métodos para verificar o óbito. A técnica do médico francês Jean Baptiste Vincent Laborde consistia em puxar a língua do defunto por 3 horas. Mais tarde, ele inventaria uma máquina à manivela que executava a tarefa. Para a elite da época, o medo de ser enterrado vivo justificava qualquer esforço.

Hannah Beswick, que morreu no final do século 18, deixou uma generosa quantia para que seu médico não deixasse que a enterrassem por 100 anos. Todos os dias, ele e duas testemunhas examinavam o corpo embalsamado à procura de sinais de vida. Como nada acontecia, o médico transferiu o cadáver para um caixote, que ele abria uma vez por ano. E, quando morreu, passou a missão a outro médico. Somente em 1868 o corpo da senhora Beswick foi sepultado. Mas a maioria dos médicos da época mantinha-se fiel à antiga técnica de verificação de morte: a putrefação. Na Alemanha, cidades construíam câmaras mortuárias onde os cadáveres eram vigiados e mantidos até começarem a apodrecer. Apenas em 1846 começaram a ser estabelecidos os critérios para determinar o fim da vida. Naquele ano, o francês Eugene Bouchut ganhou um prêmio da Academia de Ciências de Paris pelo “melhor trabalho sobre os sinais da morte e as formas de prevenir sepultamentos prematuros”. Sua proposta: observar durante 10 minutos 3 sinais da morte – ausência da respiração, dos batimentos cardíacos e da circulação. “Essa ficou conhecida como a tríade de Bouchut e passou a ser adotada pela medicina de um modo geral”, diz Marcos de Almeida, professor de medicina legal e bioética da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Foi assim que o coração ganhou status de órgão principal da vida; e sua parada se tornou uma indicação definitiva da morte.

Mas já no final do século 19 o legista Paul Brouardel verificou que o coração de pessoas decapitadas continuava a bater por até uma hora. Concluiu, então, que a morte não era uma questão de coração e pulmão, mas de sistema nervoso central. Ou seja, é impossível que um indivíduo sobreviva sem cabeça, ainda que seu coração funcione. A observação de dano ao sistema nervoso central foi somada à tríade: se, sob um forte feixe de luz, a pupila estiver dilatada, quer dizer que as funções neurológicas não existem mais. É sinal de morte. O último suspiro do batimento cardíaco como critério de vida aconteceu nos anos 50, com a fabricação dos respiradores artificiais. Ninguém duvida da importância do respirador: ele reduziu a mortalidade de recém-nascidos de 70% para 10% e foi o primeiro passo para a criação das Unidades de Terapia Intensiva, as famosas UTIs, concluídas na década de 1970 com equipamentos que reproduzem a função de órgãos. Aparelhos de diálise substituíram os rins, aspiradores deram conta das secreções. As batidas do coração passaram a ser controladas por estímulos elétricos do marcapasso e reanimadas pelo desfibrilador. O conceito de morte ficou ainda mais bagunçado.

“Os médicos se deram conta de que poderiam manter quase indefinidamente os pacientes com os aparelhos”, diz Marcos de Almeida. Mas a medicina sabia também que quem tivesse danos irreversíveis no cérebro ficaria para sempre na cama, inconsciente e dependente das máquinas. Por isso, alguém precisava determinar o que fazer com aquelas pessoas meio mortas, meio vivas. Em 1957, um grupo de médicos franceses foi ao Vaticano pedir ajuda. O papa Pio 12 respondeu 3 dias depois. “A morte não é território da Igreja”, afirmou no texto O Prolongamento da Vida. “Cabe aos médicos dar sua definição”. Em 1968, um comitê foi formado na Universidade de Harvard para estabelecer critérios mínimos de morte. O grupo determinou que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte total. A ideia é que existe um ponto a partir do qual a destruição das células do tronco cerebral é de tal ordem que o indivíduo não tem mais como se recuperar. Esse momento engloba toda a atividade encefálica, não apenas lesões que deixam uma pessoa em coma ou inconsciente para sempre. Desde então, o padrão de Harvard vem sendo adotado pela maioria dos países, inclusive o Brasil.

A formação do comitê em 1968 não foi por acaso. Além da evolução dos aparelhos de suporte de vida, transplantes de rins estavam sendo realizados com sucesso e, meses antes, o primeiro transplante de coração havia sido feito na África do Sul. Diagnosticar a morte com o máximo de antecedência, portanto, possibilitaria manter tecidos e órgãos intactos. E viabilizaria os transplantes. Para entender o porquê, o melhor é acompanhar uma pessoa clinicamente morta desde sua chegada a um hospital até seu corpo ficar rígido e gelado. Um jovem chega à UTI de um pronto-socorro com trauma de crânio causado por um acidente de carro. É um caso parecido com o que matou Ayrton Senna, em 1994. O paciente respira por aparelhos desde que foi atendido pela ambulância, mas os médicos logo se dão conta de que seu caso é irrecuperável. Mesmo assim, ninguém se atreve a dar o diagnóstico de morte cerebral. “Somente profissionais da neurologia podem protocolar esse tipo de óbito”, diz a neurocirurgiã Margarida Conceição, que diagnosticou mais de 300 casos assim. Quando entra na sala, o neurocirurgião começa a buscar algum reflexo cerebral. O primeiro exame consiste no velho teste da sensibilidade das pupilas, seguido de uma puxada suave do tubo de respiração do paciente. Em pessoas com o cérebro ativo, essa ação provoca tosse ou vômitos. Depois, o médico faz o teste dos “olhos de boneca”, virando a cabeça para o lado para ver se os olhos acompanham o movimento ou ficam parados, como se fossem de brinquedo.

Outro exame é ainda mais estranho: colocar soro gelado em um dos ouvidos do paciente. Se os olhos desviarem para o lado contrário da água, ainda existe algum sinal de vida cerebral. Se nenhuma das tentativas der resultado, passa-se ao teste de apneia: o médico desconecta o ventilador que mantém a respiração para ver se há tentativa de buscar ar por conta própria. Se a taxa de oxigênio no sangue começa a baixar, os médicos rapidamente reconectam o aparelho. Mas certos de que o tronco encefálico, responsável pelo ato involuntário da respiração, não funciona mais. Apesar de realizado em todo o mundo, o teste de apneia é contestado por algumas vozes. O exame, exigido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para a comprovação de falência encefálica, é apontado como capaz de causar a morte em vez de diagnosticá-la. Diversos estudos, como o trabalho publicado por uma equipe da Universidade do Estado de Nova York na revista Archives of Neurology, apontam os riscos da apneia, que poderia provocar queda de pressão, reduzindo o fluxo sanguíneo no cérebro e, eventualmente, matando pacientes recuperáveis. E mesmo defensores do teste de apneia reconhecem que não há consenso sobre o exame, como mostrou estudo do holandês Eelco Wijdicks publicado na revista Neurology. Mas os argumentos são contestados pelo CFM. “Os critérios em uso correspondem aos conhecimentos científicos atuais”, diz Solimar Pinheiro da Silva, coordenador da comissão que elaborou a resolução sobre morte encefálica. “O teste é o último a ser feito. O paciente é monitorado todo o tempo e recebe oxigênio na traqueia.”

Além da apneia, há exames toxicológicos: é preciso ter certeza que o sistema nervoso não está em pane pela ingestão de álcool, barbitúricos ou analgésicos. Também é feita uma angiografia, a radiografia de quatro vasos cerebrais em busca de algum fluxo sanguíneo. Se as respostas são negativas, o trabalho do neurocirurgião está encerrado, mas não, ele ainda não pode assinar o óbito dizendo que o jovem do carro está morto. Pela lei, todo o procedimento tem de ser repetido pelo menos seis horas depois. Enquanto isso, a polêmica continua. “O único propósito do atual diagnóstico de morte cerebral é obter órgãos viáveis para transplante”, diz o anestesista britânico David Hill, que participou do encontro Sinais da Morte, promovido pela Academia Pontifícia de Ciências, no Vaticano. O simpósio patrocinado pela Igreja aconteceu como parte de uma tentativa de discutir o conceito de morte cerebral criado pelo comitê de Harvard. Para Hill, os atuais critérios de diagnóstico não são benéficos ao paciente, mas apenas para o receptor dos órgãos – ele preferiria ver a apneia substituída pela hipotermia, que resfria o corpo para 33 ºC por até 24 horas na tentativa de recuperar alguma atividade cerebral. Esse tratamento, porém, é considerado caro, pode deteriorar a qualidade do órgão que será doado e tem a eficácia colocada em dúvida pela maioria dos médicos.

Quando a repetição do exame também apontar morte encefálica, um grupo especializado em falar com famílias sobre a doação de órgãos é destacado para o caso. Se os parentes concordarem, médicos voltam para a UTI, onde o corpo, legalmente morto há algumas horas, respira por aparelhos, tem o coração batendo e órgãos vitais perfeitos. Aquela pessoa nunca mais vai sentir, ver ou ter algum traço de pensamento racional, mas, quando o bisturi penetrar na pele, é possível que ela dê um pulo. Parece filme de terror, não? Trata-se do “efeito lazaróide” (de Lázaro, aquele que Jesus ressuscitou). Não significa que a pessoa teve alguma dor: é apenas um reflexo da medula espinhal. Por isso, alguns médicos costumam aplicar anestesia geral antes da operação.

Mas se a pessoa já está morta, por que anestesiá-la? Em 2000, a revista do Royal College of Anaesthetists, de Londres, recomendou usar anestesia em pacientes com morte encefálica. No Brasil, entretanto, essa prática não é costume. “Doadores de órgãos não precisam de anestesia, pois estão em coma aperceptivo, arreativo e irreversível”, diz Maria Cristina Ribeiro de Castro, vice-presidente da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Quando um anestesista participa da operação, é para manter a saúde dos órgãos. “Ele se concentra na hidratação, oxigenação, pressão arterial e sobretudo nos hormônios que ativam os órgãos e que, com a morte encefálica, a hipófise deixou de produzir”, diz Elias David Neto, supervisor da equipe de transplante de rins e pâncreas do Hospital das Clínicas de São Paulo. “É como operar um paciente comum, mas que não sente dor”. Após a retirada dos órgãos, os aparelhos são finalmente desligados. O sangue começa a parar, o coração dá as últimas batidas, as células deixam de se reproduzir. Depois de três horas, ainda é possível fazer um braço se contrair com estímulos elétricos. Só então o corpo do jovem que se acidentou com um carro fica duro, pálido e frio, aquilo que as pessoas geralmente aceitam como morte.

A discussão para determinar a morte existe também quando não há órgãos em jogo, mas o fim da vida é apenas questão de tempo. Trata-se da antiga polêmica da eutanásia. Mas em casos assim, as questões técnicas viram um difícil dilema moral. É correto deixar de socorrer um bebê que ainda respira? O valor sagrado da vida existe mesmo quando só possibilita mais sofrimento? Devo ajudar a matar meu irmão que não quer ficar para sempre imóvel numa cama? A questão é especialmente difícil para os médicos. São profissionais que passam sete anos aprendendo a lutar contra a morte para descobrir, na UTI, que às vezes devem agir a favor dela. “Ficamos entre duas opções: sermos assassinos ou torturadores”, diz Almeida, da Universidade Federal de São Paulo.

A lei no Brasil encara como homicídio a eutanásia, o ato deliberado de apressar o fim de quem está morrendo. A ortotanásia, a “morte no momento certo”, é considerada omissão de socorro e tem pena de 1 a 6 meses de prisão. Apesar disso, a ortotanásia é frequentemente praticada. O médico retira os aparelhos e deixa o doente seguir seu curso de morte. Trata-se do modo mais comum de se morrer nas UTIs pediátricas do país. Dois estudos publicados em março pela Revista Brasileira de Pediatria, sobre 167 casos ocorridos em 2002 nas principais UTIs pediátricas do Rio Grande do Sul e de Minas Gerais, mostram que pelo menos 36% das crianças morreram após a “limitação do suporte de vida”, expressão que reúne decisões como não entubar, não reanimar e até retirar o suporte vital. O estudo observou que pelo menos 30% desses casos são omitidos ou reportados contraditoriamente nos registros dos hospitais. Mas há quem veja na própria legislação fundamentos para apressar a morte quando o tratamento só prolonga o sofrimento. “O 1º artigo da Constituição assegura a dignidade da pessoa humana”, afirma Lívia Pithan, professora de Direito da PUC-RS. “Esse direito deve ser estendido até os últimos momentos. Casos como o de Terri Schiavo poderiam ter esse tratamento legal.” A chamada “obstinação terapêutica”, ato de prolongar o tratamento sem benefícios ao paciente, é condenado até pela Igreja. Na mesma alocução de 1957, Pio 12 afirmou que, “quando houver desesperança, os médicos não devem se valer de instrumentos extraordinários para prolongar indefinidamente a vida”.

Mesmo com amparo legal e religioso, ainda faltam critérios para estabelecer quando é lícito suspender o suporte de vida. Em julho, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo propôs resolução considerando ético limitar ou suspender procedimentos que prolonguem a vida do doente terminal. “Queremos que os médicos discutam com a família, assim como quando vão realizar uma cirurgia, a questão da morte”, diz Reinaldo Ayer de Oliveira, conselheiro responsável pela resolução. Hoje, em somente 9% dos casos a família é informada antes do desligamento dos aparelhos. Como ainda não se sabe direito o que é certo ou não, a questão acaba sendo resolvida por um fator bem prático: grana. Dependendo se o plano de saúde estiver ou não pagando a diária da UTI, a recomendação da família pode mudar de “doutor, faça o possível para mantê-lo vivo” para “só queremos que ele não sofra mais”. O dinheiro também influencia a decisão dos médicos. Se o paciente atendido por um convênio estabiliza em estado vegetativo, é comum ser encaminhado para casa, o que a família nem sempre recebe como boa notícia. Será preciso alguém sempre por perto para dar banho, retirar as fezes e secar a pele com lâmpadas para evitar escaras. “A época em que os pacientes em coma mais infeccionam, precisando voltar ao hospital, é o Natal”, diz Margarida. “Muitas pessoas largam o paciente no hospital, desligam os telefones e só voltam depois do Ano Novo.”

Imagine a cena. Desenganado pelos médicos, sabendo que tem câncer por todo o corpo, você adquire doses letais de barbitúrico. Vai para casa e espera o tempo passar. Quando a dor ficar insuportável, antes de não conseguir mais ficar em pé, você reúne família e amigos, coloca as músicas preferidas e desfruta um bom jantar. Depois, toma o veneno que guarda há meses e dá adeus ao mundo. Mortes assim já acontecem três vezes por mês no estado de Oregon, nos Estados Unidos. Desde 1997, uma pessoa em estado terminal pode receber instruções sobre como praticar suicídio quando a dor for insuportável. Esse caso é exemplo de um debate que cresce: a qualidade de vida do paciente e da família durante a morte. “Saber que a morte está próxima pode, sim, ser encarado como uma vantagem”, afirma o psicólogo hospitalar Cedric Nakasu. Se conseguir aceitar o prognóstico dos médicos e parar de lutar desesperadamente contra a morte, a pessoa pode aproveitar o tempo que lhe resta resolvendo problemas pendentes e se despedindo. Tendo uma morte serena. “O paciente tem chance de recordar, reviver e ressignificar seu passado. Esses três ‘erres’ definem uma boa morte”, diz Nakasu.

A ideia de qualidade de vida nos momentos finais também foi influenciada por outra constatação. Baseada em entrevistas com dezenas de pacientes terminais, a psiquiatra americana Elisabeth Kübler-Ross concluiu que a maioria deles sofre, além da dor física, com a separação da família, problemas financeiros, vergonha e até inveja de quem não está doente. “Num hospital, a pessoa deixa de ser ela mesma, de ter suas coisas, roupas e funções para se tornar apenas um paciente, tendo que obedecer regras, horários para dormir e comer que não são os seus”, diz Nakasu. É por isso que muita gente prefere ficar em casa com a família a ganhar uns dias ao lado de outros doentes, equipamentos e enfermeiras. No Brasil, alguns estados já traçam leis nessa direção. Em São Paulo, o paciente terminal pode decidir quando e onde quer morrer. Uma lei sancionada pelo então governador Mário Covas em 1999 estabelece o direito de um doente recusar o prolongamento de sua agonia e optar pelo local da morte. O próprio Covas, que morreu de câncer, beneficiou-se dessa lei. O papa João Paulo II fez a mesma escolha. Silenciado pelo mal de Parkinson, morreu em seu apartamento no Palácio Apostólico.

Enquanto a retirada de aparelhos e o direito de arbitrar sobre a própria morte começam a ser considerados normais, a eutanásia permanece um tabu no Brasil. Não que ela não aconteça. “Muitos médicos, diante de pacientes terminais que sofrem dores atrozes, aplicam sedativos acima do limiar tóxico, sabendo que isso resultará em morte”, diz Almeida. “Mas isso, é claro, nunca aparece nos registros.” Em alguns casos, a ação de matar o paciente produz menos sofrimento que o ato de não prestar socorro. O caso da americana Terri Schiavo é o melhor exemplo. Após os tribunais americanos decidirem pela retirada dos tubos de alimentação, Terri levou 13 dias para morrer de fome e sede. “Seria bem mais ético aplicar uma injeção letal para reduzir o sofrimento”, diz Almeida.

Essa opinião toca num ponto crucial da ética cristã: sempre preferimos omissões a ações. Em vez de aplicar uma injeção letal para acabar com a vida de um doente irreversível, achamos mais ético retirar seus aparelhos e deixar que ele siga seu curso “natural”. “Qual a base ética dessa distinção?”, pergunta o filósofo australiano Peter Singer, no livro Rethinking Life and Death (“Repensando a Vida e a Morte”, sem edição brasileira). “Tendo optado pela morte, devemos nos certificar de que ela se dê da melhor maneira possível”. Publicado em 1994, o livro defende que nossos fundamentos éticos não estão adaptados ao mundo real. E que o valor sagrado atribuído a qualquer vida humana, um dos traços mais forte da nossa cultura, está se diluindo em favor de uma vida com menos sofrimento. Por exemplo: costumamos afirmar que a vida começa se não na concepção, algumas semanas depois dela. Mas podemos concordar com interromper essa vida para evitar o sofrimento de um feto anencéfalo e de sua mãe ou com a pesquisa de embriões se a pesquisa com células-tronco fizer aleijados andar.

Segundo Singer, esse jeito de pensar está fazendo parte das decisões diárias sem nos darmos conta. Em vez das regras tradicionais como “não matar” ou “crescei e multiplicai-vos”, médicos, doentes e familiares estão preferindo “responsabilize-se pelas consequências de seus atos” e “respeite o desejo de viver e morrer”. Ou seja: o caráter sagrado da vida pode estar ruindo. Se Singer estiver certo, discussões sobre o começo e o fim vão continuar. Mas ao menos será mais fácil entender por que vida e morte, as duas questões fundamentais do ser humano, estão causando tanta polêmica.

Seu coração vai parar de bater

Crônica de Rodrigo da Silva.

Chegará um dia em que o seu coração parará de bater. A sua pupila dilatará. A sua pele ficará pálida e a sua temperatura corporal esfriará. Você ficará inteiramente esquálido; e então roxo. O seu sangue se tornará mais ácido com o acúmulo de dióxido de carbono. E as suas células começarão a se dividir, esvaziando as enzimas dos tecidos. O cálcio endurecerá os seus músculos. E o seu corpo passará a exalar um odor acre, fruto de uma mistura química constituída por mais de quatrocentos compostos orgânicos.

Tudo o que constitui a sua existência entrará em colapso – o que significa dizer que a sua linha do tempo chegará ao derradeiro ponto final. A partir destes preciosos segundos você não deixará mais qualquer rastro nesta bola azul gigante perdida no espaço. Não haverá mais nenhum som. Nem qualquer imagem. Nem tato. Nem cheiro. Restará apenas o inadiável: carne em processo de decomposição, um fenômeno da natureza conhecido como morte, óbito, falecimento, perecimento, fim.

E não se engane, o mundo permanecerá no mesmo lugar. As partidas de futebol não farão um minuto de silêncio em homenagem à sua história. Nas ruas os carros continuarão buzinando aleatoriamente, e nas emissoras de TV os apresentadores de telejornal prosseguirão dando notícias que você jamais ouvirá. Nas esquinas os pedestres insistirão em atravessar as ruas como se você nunca tivesse existido.

No seu círculo social, a implacável indiferença tomará conta do tempo. Os seus amigos permanecerão dedicando vastas horas ao consumo dos milhões de vídeos de gatinhos disponíveis na internet. E nas redes sociais os seus inimigos pleitearão longas batalhas retóricas sobre política com pessoas que eles nunca viram. Os seus entes mais próximos padecerão de sofrimento nas primeiras semanas, mas paulatinamente voltarão a executar os processos naturais da vida, adaptando-se à sua ausência.

Tudo permanecerá intocado: as baladas, os bares, os programas de auditório, o carnaval, os shows de humor, os barulhos ensurdecedores dos carros rebaixados. Virá a primavera, o verão, o outono, o inverno. E então tudo se repetirá num novo ciclo. Você deixará de ser carne para virar memória. E o tempo não falhará em transformar sua existência numa vaga lembrança, um túmulo abandonado no meio de um cemitério, uma refeição ordinária numa quarta-feira entediante para uma porção de bactérias e insetos.

Dentro da gente habita uma bomba relógio invisível. Ninguém sabe exatamente o prazo dela, mas o artefato abstrato atravancado é religiosamente pontual. Cada instante da vida é uma escolha sobre como gastar o tempo que o tempo tem. Mesmo a decisão que levou à leitura deste texto até aqui. Pode parecer clichê de empreendedor de palco, melodrama de parachoque de caminhão, mas você é literalmente a única pessoa no mundo capaz de administrar cada minuto que resta entre o término desta frase e o seu túmulo.

Nesse caminho, tentarão até prometer vagas soluções, parceladas em doze vezes sem juros. Mas acredite: não há outro indivíduo neste planeta apto a salvá-lo da apatia e da improdutividade. Nem quem tenha a capacidade de libertá-lo dos relacionamentos tóxicos, dos subempregos e dos vampiros emocionais. Há um monte de gente bacana lá fora esperando encontrar gente bacana. E há um monte de babaca tentando sugar cada gota da sua energia. Há um monte de coisas grandes prontas para serem conquistadas. E há o tempo perdido. É você quem determina o que fazer com o que resta desse relógio.

Chegará um dia em que o seu coração parará de bater.

Mas não hoje. Não agora.

Sobre a morte e o morrer – Rubem Alves

Celebra-se hoje no Brasil o Dia de Finados, uma data em que milhões de pessoas, muitas delas em visitas aos cemitérios, relembram e homenageiam entes queridos que já se foram. Aproveitando a ocasião, compartilho a crônica abaixo, escrita por Rubem Alves e publicada no jornal Folha de S.Paulo do dia 12 de outubro de 2003.

Já tive medo da morte. Hoje não tenho mais. O que sinto é uma enorme tristeza. Concordo com Mário Quintana: “Morrer, que me importa? O diabo é deixar de viver”. A vida é tão boa! Não quero ir embora. Como ia dizendo, não tenho mais medo da morte, mas temo ainda porque o morrer pode vir acompanhado de dores, humilhações, aparelhos e tubos enfiados no meu corpo, contra a minha vontade, sem que eu nada possa fazer, porque já não sou mais dono de mim mesmo. E pela solidão, já que ninguém tem coragem ou palavras para, de mãos dadas comigo, falar sobre a minha morte. E medo também de que a passagem seja demorada. Bom seria se, depois de anunciada, ela acontecesse de forma mansa e sem dores, longe dos hospitais, em meio às pessoas que se ama, em meio a visões de beleza. Mas a medicina não entende.

Um amigo contou-me dos últimos dias do seu pai, já bem velho. As dores eram terríveis. Era-lhe insuportável a visão do sofrimento do pai. Dirigiu-se, então, ao médico: “O senhor não poderia aumentar a dose dos analgésicos, para que meu pai não sofra?”. O médico olhou-o com olhar severo e disse: “O senhor está sugerindo que eu pratique a eutanásia?”. Há dores que fazem sentido, como as dores do parto: uma vida nova está nascendo. Mas há dores que não fazem sentido nenhum. Seu velho pai morreu sofrendo uma dor inútil. Qual foi o ganho humano? Que eu saiba, apenas a consciência apaziguada do médico, que dormiu em paz por haver feito aquilo que o costume mandava.

Comovi-me com o drama do jovem francês Vincent Humbert, de 22 anos, há três anos cego, surdo, mudo, tetraplégico, vítima de um acidente automobilístico. Comunicava-se por meio do único dedo que conseguia com esforço movimentar. E foi assim que escreveu um livro em que dizia: “Morri em 24 de setembro de 2000. Desde aquele dia, eu não vivo. Fazem-me viver. Para quem, para que, eu não sei”. Implorava que lhe dessem o direito de morrer. Como as autoridades, movidas pelo costume e pelas leis, se recusaram, sua mãe realizou seu desejo. A morte o libertou do sofrimento.

Um outro velhinho querido, 92 anos, cego, surdo, todos os esfíncteres sem controle, numa cama. De repente um acontecimento feliz: o coração parou. Ah, com certeza fora o seu anjo da guarda, que assim punha um fim à sua miséria! Mas o médico, movido pelos automatismos costumeiros, apressou-se a cumprir seu dever: debruçou-se sobre o velhinho e o fez respirar de novo. Sofreu inutilmente por mais dois dias.

Dirão que é dever dos médicos fazer todo o possível para que a vida continue. Eu também, da minha forma, luto pela vida. A literatura tem o poder de ressuscitar os mortos. Aprendi com Albert Schweitzer que a reverência pela vida é o supremo princípio ético do amor. Mas o que é vida? Mais precisamente, o que é a vida de um ser humano? O que e quem a define? O coração que continua a bater num corpo aparentemente morto? Ou serão os ziguezagues nos vídeos dos monitores, que indicam a presença de ondas cerebrais? Confesso que, na minha experiência de ser humano, nunca me encontrei com a vida sob a forma de batidas de coração ou ondas cerebrais.

A vida humana não se define biologicamente. Permanecemos humanos enquanto existe em nós a esperança da beleza e da alegria. Morta a possibilidade de sentir alegria ou gozar a beleza, o corpo se transforma numa casca de cigarra vazia. Muitos dos chamados “recursos heroicos” para manter vivo um paciente são, do meu ponto de vista, uma violência ao princípio da reverência pela vida. Porque, se os médicos dessem ouvidos ao pedido que a vida está fazendo, eles a ouviriam dizer: “Liberta-me!”.

Dizem as escrituras: “Para tudo há o seu tempo. Há tempo para nascer e tempo para morrer”. A morte e a vida não são contrárias. São irmãs. A reverência pela vida exige que sejamos sábios para permitir que a morte chegue quando a vida deseja ir. Cheguei a sugerir uma nova especialidade médica, simétrica à obstetrícia: a morienterapia, o cuidado com os que estão morrendo. A missão da morienterapia seria cuidar da vida que se prepara para partir. Cuidar para que ela seja mansa, sem dores e cercada de amigos, longe de UTIs, aparelhos invasivos e hospitais.

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É possível morrer de velhice?

Reportagem de Roberta Jansen para o Estadão.

O atestado de óbito da rainha Elizabeth II, do Reino Unido, trouxe como causa da morte a idade avançada da monarca. Aos 96 anos, ela não apresentava nenhum problema de saúde. Quando alguém muito idoso morre sem nenhuma doença aparente, os médicos precisam necessariamente apontar uma causa? Ou é aceitável dizer que a pessoa “morreu de velhice”? Com a população mundial cada vez mais longeva e os avanços da medicina, o debate cresce em todo o mundo.

A velhice não é listada no Código Internacional de Doenças (CID). Trata-se da lista da Organização Mundial de Saúde (OMS) usada no mundo todo como ferramenta de diagnóstico que reúne mais de 17 mil condições. No início do ano, houve uma discussão sobre a inclusão do termo, mas prevaleceu o entendimento de que velhice não é doença e, por isso, não poderia ser listada no CID.

Entre parte dos médicos, também há uma interpretação de que atribuir a morte à velhice é como se o profissional de saúde não tivesse investigado detalhadamente o que levou o paciente ao óbito. A praxe é que a causa da morte seja alguma condição da lista. Independentemente disso, alguns países aceitam que se use o termo no atestado de óbito. É o que ocorre no Reino Unido e no Japão, por exemplo.

No Reino Unido, é possível assinalar no atestado de óbito que alguém morreu de “old age”. Foi o que aconteceu com a rainha e seu marido, Philip, morto aos 99 anos em abril do ano passado. Mas essa anotação é aceitável apenas quando o documento é assinado por um médico que acompanha o paciente há muitos anos e não há registro de nenhuma doença. No Japão, a morte por velhice também é aceita no atestado de óbito e é a terceira mais comum no país, perdendo apenas para câncer e problemas cardíacos. Mas é preciso que nenhuma outra causa identificável exista para que o termo seja usado. No Brasil, prevalece o entendimento de que velhice não é doença, por isso não deve figurar como causa de morte.

Especialistas apontam alguns problemas em se usar “velhice” como causa do óbito. Além da interpretação que velhice seria uma enfermidade, o uso do termo pode gerar preconceito contra aqueles que têm mais idade. Pode ainda atrapalhar estatísticas de doenças infectocontagiosas (que comumente causam a morte de idosos). “Não é que haja proibição, mas uma recomendação para que isso não ocorra, que não se coloque causas vagas no atestado de óbito”, explica a geriatra Elisa Franco de Assis Costa, professora da Universidade Federal de Goiás (UFG) e integrante do Conselho Federal de Medicina (CFM). “Precisamos de informações mais precisas para planejar nosso sistema de saúde, por exemplo, para gerar dados estatísticos importantes. Temos de tentar ser o mais precisos possível.”

Mas independentemente do entendimento oficial, do ponto de vista médico, é possível morrer de velho? A questão também gera controvérsia. Alguns médicos acham que a idade avançada por si só não causa a morte, mas sim alguma outra condição subjacente ao envelhecimento. Outros especialistas, no entanto, pensam de forma diferente. Eles acreditam que o organismo se desgasta conforme o tempo passa e, num determinado momento, começa a falhar. Para eles, essa morte poderia ser considerada de velhice.

“Não usaria velhice como causa de morte, como se velhice fosse uma doença”, afirma a geriatra Roberta França, professora da Universidade Cândido Mendes. “Todos vamos nascer, crescer, nos desenvolver e morrer. É a ordem natural da vida. Ninguém vai ficar para semente. Há um declínio funcional trazido pela idade, os órgãos vão perdendo sua capacidade, mas não significa que seja doença, um processo patológico”. Coordenadora da Câmara Técnica de Geriatria do CFM, a médica Helena Maria Carneiro Leão concorda com a colega. “Toda a geriatria entende que o envelhecimento é uma fase da vida, não uma doença. Então, não se coloca velhice como causa principal da morte. Em geral, colocamos a intercorrência que gerou a parada cardiorrespiratória ou a morte encefálica”.

Os japoneses, por sua vez, têm interpretação diferente. “Não é uma doença, mas algo natural”, afirmou o médico japonês Kazuhiro Nagao, especialista em cuidados paliativos, em entrevista ao Wall Street Journal na semana passada. “Não é um fim trágico. É o tipo de morte considerada ideal no Japão. É parte da nossa cultura.”